时间：2022-11-29 08:28:51 | 浏览：1479
Rambam医院的医教研（上）
Rambam医院（图1）位于海法Bat Galim区的最北部，地中海岸边，始建于1938年，是一家拥有1000张床位的公立医院，也是以色列北部最大的医疗中心及以色列第五大医疗中心，其名称取自12世纪犹太哲学家、内科医生拉比·摩西·本·迈蒙（Rabbi Moshe Ben Maimon）（图2）英文名字的首字母。
图1 | 以色列Ramam医院全貌
图2 | 犹太哲学家、内科医生拉比·摩西·本·迈蒙
01
Rambam医院简介
Rambam医院是以色列理工学院Ruth and Bruce Rappaport医学院（图3）的附属医院，主要由Ruth Rappaport儿童医院、Joseph Fishman肿瘤中心、心血管医院、生物医药研发中心和地下应急战备医院等五部分组成，是12家区级医院的三级转诊中心，为以色列北部200多万居民提供综合性医疗服务。Ruth and Bruce Rappaport医学院则位于Rambam医院的左侧。
图3 | Ruth and Bruce Rappaport医学院
Rambam医院内分泌科仅设门诊，分为内分泌、肥胖门诊和糖尿病中心两部分，在周日至周四的工作日接诊由社区医院转诊而来的病人。
所有内分泌医生都有相对专长的专业，大致分为1型糖尿病、2型糖尿病、垂体疾病、甲状腺疾病、肾上腺疾病及骨代谢疾病几组。遇有专看某类疾病的医生休假或带教或开会，其他医生必须顶上，所以内分泌科的医生又不能仅仅专长于一类疾病，必须是这一学科的全才。
需要住院的内分泌病人则根据情况分散收住于急诊科及内外各科，这些病人及全院涉及内分泌问题的病人，均通过请内分泌科医生会诊，出具相应诊疗方案。
以色列的官方语言是希伯来语，但英语的使用相当广泛，大多数人都可以在希伯来语和英语之间随意转换，Rambam医院内分泌科的医生给了我们更切身的体会。
好多时候我们跟着内分泌科的医生出门诊，这些医生一如以色列人的友好，跟他们的病人说：她们是来自中国的医生，请尽量说英语。
图4 | 源于网络
有的病人也会主动说：我讲英语吧，否则她们听不懂。时间久了，我们会判断出，大部分病人的英语水平可能仅限于日常交流，但内分泌科医生则不同，他们的英语水平大致分为几个水准：标准的美式英语、不知是英式还是美式的流利的英语、俄式英语、仿佛印式英语一般的阿拉伯式英语。当然这是指发音，而英语的其他方面包括听、读、写则都很优秀。
在病人完整的诊疗过程结束之后，带教的医生会操着各式腔调的英语，给我们讲述病人的病情，演示动态血糖仪及极具内分泌特色的各式注射笔的使用，最后都以一句问话结束：你有什么问题要问的吗？
02
计算机网络化的医疗服务
以色列的医疗服务已全部实现计算机网络化，电子病历基本覆盖全体居民。国内各医疗机构将病人的有关数据推送至由卫生部投资建设的国家健康信息交换平台，实现诊疗数据共享，既避免重复检查又便于医生科学诊断、合理用药和精准治疗[1]。
在Rambam医院的计算机网络系统，更是可以直接接入Ruth and Bruce Rappaport医学院图书馆网站，随时随地进入PubMed、UpToDate等数据库检索所需资料（图5）。
图5 | Segal医生演示各种医学数据库的接入
而且，Rambam医院的计算机网络系统对外接Google、外接U盘均不设限制，充分证明了Rambam医院具有高水平的网络安全系统。也正是有了这样的基础，才保证了严谨、循证诊疗的顺利进行。
在内分泌科门诊就诊的病人基本上是疑难病例、罕见病例和复杂病例。在诊治这些病人的过程中，接诊医生一方面要回顾病人的所有资料，收集新的症状和体征，明确病人的病情演变经过，这是一个细致严谨的取证过程。
另一方面，在取证过程结束后，接诊医生需要根据已取得的证据，参照诊治指南中的相关内容，必要时尚需进入PubMed、UpToDate等数据库检索最新诊断、治疗依据，给出诊断治疗决策，这又是一个严格循证的决策过程。即使这样，仍然有许多病例需要提交全科讨论，由全科的医生共同制定出最为合理的诊疗方案。
图6 | 源于网络
03
医生的循证诊疗
在内分泌科医生诊治疾病的过程中，有几件事情令我印象深刻。一次，一位血糖很高的病人未如约而至，接诊医生着急了，又是打电话给病人的社区医生，又是调取病人的相关资料，让科室管理病人档案的秘书告知这位病人需要及时看病，还自言自语道：血糖高达500mg/dl，居然不按时看病，我很不开心。敬业精神可见一斑。
内分泌科的疾病谱中有很大一部分是发生在内分泌腺的各种肿瘤，其中必然涉及良恶性肿瘤的鉴别。主要诊治肾上腺疾病的医生告诉我，她曾跟踪一位肾上腺肿瘤的病人，根据病人肿瘤组织的密度高低及生长速度，确定这是一种无功能的良性肿瘤，纠正了影像科给出的错误诊断，使病人避免了不必要的手术治疗。
图7 | 源于网络
如果病人患的是功能性肿瘤或恶性肿瘤，接诊医生会问：接下来，你准备怎么做？
由于语言沟通上的问题，我们会简单地回答：送去外科医生那里手术治疗。
问这个问题的医生会斩钉截铁地告诉你：No，我们需要首先对病人进行评估。
的确，他们不仅要评估病人的内分泌状况，还会从内分泌内科的角度，给出建议的手术范围，供外科医生参考。
04
科室学习
每周周日和周三早上的8点至9点是内分泌科全科的学习时间，主讲者包括本科的全体医生、营养师、相关科室的专家和医药代表，学习内容有欧美有关内分泌疾病的诊治指南、新型降糖药物的大型临床试验、糖尿病患者的低碳水化合物饮食、动态血糖仪的使用方法和注意事项、抗骨质疏松药物治疗过程中的安全性问题、老年患者的合理用药等等，选材都与平时的临床工作密切相关，核心内容依然是诊治指南和最新诊治进展，是为循证诊疗服务的。
讲座基本上采用的是全英文课件，现场的学习气氛非常热烈。主讲者经常是一边讲，一边回答台下医生的提问。
图8 | 源于网络
有的时候，还会在某个问题上展开激烈的讨论，等到有了明确的答案后，才会继续后面的内容。
如果讨论时间实在是太长，主持会议的教授会站起来说：停、停，继续后面的内容。
有一次，我跟一位医生说：讨论很热烈，你很活跃。他回答说：那是当然了，活跃是很重要的。
这样积极热烈的表现形式，充分证明了这种科室学习的自觉性和高效性。
下期继续，敬请期待~
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